VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
Efe Diş Polikliniği, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) 11.
maddesinde belirtilen ve veri sahiplerine tanınan haklarınızın bulunduğunu belirtmek isteriz.
Kanun’un 13. maddesi gereğince veri sorumlusu konumundaki Kliniğimiz, kişisel verilerin
işlenme şartları, veri güvenliği ve imha usul ve esaslarına dair internet sitesinde
https://efedispoliklinigi.com Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Metnini
yayımlamıştır.
Veri sahibi ilgili kişi olarak, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve
Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi kapsamında kişisel verilerle ilgili taleplerinizi işbu Veri
Sahibi Başvuru Formu (“Başvuru Formu”)’nu kullanarak tarafımıza gönderebilirsiniz.
VERİ SAHİBİ İLGİLİ KİŞİ HAKLARI
Veri sahibi olarak Kanun’un size tanıdığı haklar aşağıdaki gibi olup, işbu Başvuru Formunda
gösterilen başvuru yolunu kullanarak taleplerinizi yazılı biçimde ve Türkçe olarak tarafımıza
iletebilirsiniz.
Başvuru Formu ile aşağıdaki taleplerde bulunabilirsiniz:
a) Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
b) Kişisel verileriniz işlenmiş ise bunlara ilişkin bilgi talep etme,
c) Kişisel verilerinizin işlenme amacı ile bunların amacına uygun kullanılıp
kullanılmadığını öğrenme,
d) Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
e) Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini talep
etme,
f) Kanun ve mevzuata uygun olarak işlenmiş kişisel verilerin, işlenmesini gerektiren
sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini
isteme,
g) (e) ve (f) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere
bildirilmesini isteme,
h) İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle
kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
i) Kişisel verilerin Kanun’a aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğranılması halinde
zararın giderilmesini talep etme.
BAŞVURU YOLU
Kanun’un 11. ve 13. maddesi uyarınca veri sorumlusu sıfatını taşıyan Kliniğimizde yapılacak
olan başvurular ,https://efedispoliklinigi.com adresindeki işbu formun çıktısı alınarak:
• Güneştepe Mahallesi, Necip Fazıl Kısakürek Cad. No:62 GÜNGÖREN/İSTANBUL
adresine yazılı olarak ya da noter kanalıyla,
veya
• Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresiniz veya güvenli elektronik imza, mobil imza ya
da tarafınızca Kliniğimize daha önce bildirilen ve veri kayıt sistemimizde kayıtlı
bulunan elektronik posta adresinizi kullanarak iletisim@efedispoliklinigi.com e-posta
adresine iletilmek suretiyle yapılacaktır.
A. Başvuru Sahibi İlgili Kişi Bilgileri
Başvuru Sahibi
Ad
Soyadı
T.C. Kimlik Numarası
Başvuru Sahibi Yabancı ise
Pasaport Numarası
Yerleşim Yeri/İş Yeri Adresi
Telefon ve Faks Numarası
Elektronik Posta Adresi
B. Başvuru Sahibi ile Klinik Arasındaki İlişki
C. Lütfen Kliniğimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan
adayı, eski çalışan, iş ortağı, üçüncü kişi firma çalışanı vb.)
☐ Hasta
☐ Hasta yakını
☐ Ziyaretçi
☐ Tedarikçi
☐ Eski Çalışan
Çalışılan Yıllar:
☐ İş Başvurusunda Bulunan/Özgeçmiş
Paylaşan Kişi
Tarih:
☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanı
Çalışılan firma ve pozisyon bilgisi:
☐ Diğer:
Kliniğimiz nezdinde iletişim kurmuş olduğunuz birim:
Konu:
D. Talep
Lütfen başvurunuza ilişkin talebinizi yazınız.
EKLER (Varsa başvurunuza ilişkin ek belgeleri aşağıda listeleyiniz)
1-
2-
E. Başvuru Cevabı
Lütfen yapmış olduğunuz başvuruya hangi yolla cevap verileceğini seçiniz.
☐ Yerleşim yeri/iş yeri adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum (Vekâletname olmaksızın başkasına adına başvuru cevabı
verilmemektedir. Elden teslimlerde kanuni cevap süresi içerisinde Klinikten teslim alınması
gerekmektedir. Aksi takdirde sorumluluk kabul edilmeyecektir.).
• Yazılı başvurular, veri sorumlusu Klinik ve/veya temsilcisine evrakın tebliğ edildiği tarihte;
diğer yöntemlerle yapılan başvurular, başvurunun veri sorumlusuna ulaştığı tarihte yapılmış
sayılır.
• Yapmış olduğunuz başvuruya ilişkin cevap en geç talebin tarafımızı tebliğden itibaren 30
(otuz) gün içinde seçmiş olduğunuz adrese gönderilecektir.
• Yapmış olduğunuz başvuru cevabını yazılı biçimde talep ettiğiniz takdirde 10 sayfaya kadar
başvurunuz ücretsiz sonuçlandırılır. 10 sayfanın üzerindeki cevaplarda ise Kişisel Verileri
Koruma Kurumu’nca belirlenen tarifeye göre aşan her sayfa başına ücret talep edilir.
Yaptığınız başvuru ile ilgili, Kliniğimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizin tespit edilmesi,
başvurunuza doğru ve eksiksiz biçimde cevap verilebilmesi adına ek belge talep etme
hakkımızın saklı olduğunu bildiririz. Vermiş olduğunuz bilgilerin yanlış, eksik olması veya
güncel olmaması sebebiyle doğabilecek hatalardan ve zararlardan dolayı sorumluluk tarafımıza
ait değildir.
Başvuran Kişi (Kişisel Veri Sahibi İlgili Kişi)
Ad Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :
